MENU
  1. ホーム
  2. 「みまもるる」for人 お申し込み

「みまもるる」for人 お申し込み

お申込者情報（受付管理用です。QRで呼び出す画面に表示する内容ではありません）
全項目必須

 

氏名（お申込者）
住所（お申込者） 〒 -
メールアドレス
連絡先電話番号
ご利用者氏名
（シールを貼る方）
ふりがな
シールの種類
お支払方法

 

QRコード読み取りで表示する画面について

プライバシー保護の為、通報者からメールアドレスに連絡してもらいます。お名前や連絡先電話番号を表示することなくメールで連絡を受け取ることが可能です。
電話でご連絡いただきたい場合は、メッセージ欄にご記入ください。

メッセージ

 

本人について
（公開できる範囲でご記入ください。例：男性 79歳　右耳が聞こえにくいので左耳から話しかけてください。など）
見つけていただいた方へ
（発見者に伝えたいことをご記入ください。例：最寄りの交番又は警察署への保護をお願いします。など）
画像を載せる 画像１ ×
画像２ ×
（本人の写真を載せたい場合）

 

プライバシーポリシー
（必須）		 お預かりした個人情報は「みまもるる」の事業のみ使用し、厳重に管理いたします。個人情報のご提供についてご同意のチェックをお願いいたします。

【お問い合わせ】
みまもるる
株式会社　瑠々堂（るるど）
〒990－2482　山形市久保田1丁目2-27
TEL　023-679-5125　　Mail　mmm@rurudo.cloud