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「みまもるる」for施設 お申し込み

お申込者情報（受付管理用です。QRで呼び出す画面に表示する内容ではありません）
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施設名
施設住所 〒 -
メールアドレス
連絡先電話番号
シールの種類
お支払方法

QRコード読み取りで表示する画面について

ご利用様の名前は表示することなく、ID番号で表示いたします。
連絡先には施設の電話番号とフォームを表示し、連絡を受け取るようになります。
メッセージ欄には発見者に伝えたいこと。（例：持病の発作があるとか、電話で連絡が欲しいなど・・・）をお書きください。

01-ご利用者氏名
　　ふりがな
　　本人について
（公開できる範囲でご記入ください。例：男性 79歳　右耳が聞こえにくいので左耳から話しかけてください。など）
　　見つけていただいた方へ
（発見者に伝えたいことをご記入ください。例：最寄りの交番又は警察署への保護をお願いします。など）
　　画像を載せる 画像１ ×
画像２ ×
（本人の写真を載せたい場合）
02-ご利用者氏名
　　ふりがな
　　本人について
（公開できる範囲でご記入ください。例：男性 79歳　右耳が聞こえにくいので左耳から話しかけてください。など）
　　見つけていただいた方へ
（発見者に伝えたいことをご記入ください。例：最寄りの交番又は警察署への保護をお願いします。など）
　　画像を載せる 画像１ ×
画像２ ×
（本人の写真を載せたい場合）
03-ご利用者氏名
　　ふりがな
　　本人について
（公開できる範囲でご記入ください。例：男性 79歳　右耳が聞こえにくいので左耳から話しかけてください。など）
　　見つけていただいた方へ
（発見者に伝えたいことをご記入ください。例：最寄りの交番又は警察署への保護をお願いします。など）
　　画像を載せる 画像１ ×
画像２ ×
（本人の写真を載せたい場合）

 

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【お問い合わせ】
みまもるる
株式会社　瑠々堂（るるど）
〒990－2482　山形市久保田1丁目2-27
TEL　023-679-5125　　Mail　mmm@rurudo.cloud